Carótida entupida: quando operar?

A carótida “entupida” (estenose de carótida) nem sempre precisa ser operada. A decisão depende de dois pontos principais: quanto a artéria está estreitada e se a placa já causou sintomas, como um AVC (derrame) ou um ataque isquêmico transitório, o “mini-AVC”. Quando a placa já deu sintomas e o estreitamento é importante, a cirurgia ou o stent costumam trazer benefício, de preferência nas primeiras semanas. Quando nunca houve sintomas, a maioria das pessoas é tratada com remédios, mudanças de hábitos e acompanhamento, e a intervenção fica para casos selecionados.

O que é a carótida e por que ela entope

As carótidas são duas artérias, uma de cada lado do pescoço, que levam sangue ao cérebro. Com o tempo, podem se formar placas de gordura, cálcio e células inflamatórias na parede dessas artérias. Esse processo se chama aterosclerose, o mesmo que atinge as artérias do coração e das pernas (veja o artigo sobre entupimento das artérias das pernas).

Os principais fatores de risco são:

• tabagismo (atual ou passado);
• pressão alta;
• colesterol alto;
• diabetes;
• idade mais avançada;
• histórico de doença nas artérias do coração ou das pernas.

Qual a relação com o AVC

O maior perigo da placa na carótida não é, na maioria das vezes, o “entupimento total”. O risco vem de pequenos fragmentos da placa ou de coágulos formados sobre ela que se soltam e seguem até o cérebro, bloqueando uma artéria menor. Isso pode causar:

• ataque isquêmico transitório (AIT): sintomas de AVC que desaparecem sozinhos, em geral em minutos ou poucas horas;
• AVC isquêmico: os sintomas persistem, porque parte do cérebro ficou sem sangue;
• amaurose fugaz: perda súbita e passageira da visão de um olho, como uma “cortina” que desce.

O AIT e a amaurose fugaz são avisos importantes. Eles indicam que a placa está instável e que o risco de um AVC nos dias seguintes é maior.

Sinais de alerta — ligue para o SAMU 192: boca torta, fraqueza ou dormência em um lado do corpo, dificuldade para falar ou entender, perda súbita da visão, tontura intensa com desequilíbrio ou dor de cabeça súbita e muito forte. Procure atendimento imediatamente, mesmo que os sintomas melhorem. No AVC, cada minuto conta.

Estenose sintomática e assintomática

Os médicos dividem a estenose de carótida em dois grupos, e essa divisão muda bastante a conduta.

Estenose sintomática

É quando a placa já causou AIT, AVC ou amaurose fugaz do mesmo lado nos últimos meses. Nesses casos, as diretrizes da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS, 2023) e da Sociedade Americana de Cirurgia Vascular (SVS, 2022) indicam, em termos gerais:

• considerar intervenção quando o estreitamento é de 50% ou mais, com benefício mais claro quando passa de 70%;
• fazer o procedimento o quanto antes, idealmente nas primeiras duas semanas após o evento, quando a pessoa já está estável;
• manter sempre o tratamento com remédios junto com o procedimento.

Estenose assintomática

É quando o estreitamento foi descoberto em um exame de rotina, sem nunca ter causado sintomas. Aqui, os remédios modernos e o controle dos fatores de risco reduziram muito o risco de AVC. Por isso, a intervenção não é indicada para todos. Ela pode ser considerada, segundo as diretrizes, quando:

• o estreitamento é importante (em geral acima de 60% a 70%);
• existem características que indicam maior risco de AVC, como placa com sinais de instabilidade no exame de imagem, pequenos infartos “silenciosos” na tomografia ou progressão rápida do estreitamento;
• a pessoa tem boa expectativa de vida (a ESVS fala em mais de 5 anos);
• o risco do próprio procedimento, na equipe que vai realizá-lo, é baixo.

Cada caso é discutido individualmente, pesando riscos e benefícios.

Como é feito o diagnóstico

O exame inicial costuma ser o ultrassom com Doppler (eco-Doppler) das carótidas. Ele é indolor, não usa radiação e mostra a placa, o grau de estreitamento e a velocidade do sangue. No consultório, quando necessário, esse exame é feito durante a própria consulta.

Antes de decidir por uma intervenção, o médico pode pedir exames complementares, como angiotomografia ou angiorressonância, para confirmar o grau de estenose e estudar a anatomia das artérias.

Tratamento clínico: a base para todos

Operando ou não, toda pessoa com placa na carótida precisa de tratamento clínico. Ele costuma incluir:

• parar de fumar, a medida isolada mais importante;
• controle da pressão arterial, do colesterol e do diabetes;
• remédios da classe dos antiagregantes plaquetários (que dificultam a formação de coágulos) e das estatinas (que reduzem o colesterol e estabilizam a placa), conforme prescrição médica;
• atividade física regular e alimentação equilibrada;
• ultrassom de controle periódico.

Endarterectomia e angioplastia com stent

Quando a intervenção é indicada, há duas opções principais.

	Endarterectomia de carótida	Angioplastia com stent
Como é feita	Corte no pescoço; a artéria é aberta e a placa é retirada	Por dentro da artéria, com cateter, geralmente a partir da virilha ou do braço; um stent (tubo de malha metálica) comprime a placa
Anestesia	Geral ou local, conforme o caso	Em geral local, com sedação
Para quem costuma ser preferida	Maioria dos casos, em especial pessoas com 70 anos ou mais (ESVS 2023)	Casos selecionados: pescoço já operado ou irradiado, placa em posição de difícil acesso, risco cirúrgico elevado
Riscos principais	AVC, infarto, lesão de nervos do pescoço, sangramento	AVC, problemas no local da punção, reestreitamento

As duas técnicas são reconhecidas pelas diretrizes. A escolha depende da idade, das características da placa, da anatomia das artérias e das outras doenças da pessoa. Existe ainda uma técnica em que o stent é colocado por uma pequena incisão no pescoço, com inversão temporária do fluxo (TCAR), disponível em alguns centros.

Depois de qualquer um dos procedimentos, o acompanhamento com ultrassom e o tratamento clínico continuam por toda a vida.

Quando procurar um cirurgião vascular

Vale marcar uma avaliação se você:

• recebeu um laudo de ultrassom com placa ou estreitamento na carótida;
• teve um AIT, AVC ou perda passageira da visão e ainda não fez a avaliação das carótidas;
• tem vários fatores de risco (fumo, diabetes, pressão alta, colesterol alto) e doença em outras artérias;
• já trata a carótida e quer entender se o seu caso tem ou não indicação de procedimento.

Se você tem exames anteriores, leve-os à consulta: a comparação ajuda a ver se o estreitamento está estável ou progredindo. Saiba como é a primeira consulta com o cirurgião vascular e o que faz esse especialista.

Lembre-se: diante de qualquer sinal de AVC, a prioridade é o SAMU 192 ou o pronto-socorro, não o agendamento de consulta.

Referências

• Naylor R, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2023.
• AbuRahma AF, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. Journal of Vascular Surgery. 2022.
• Kleindorfer DO, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021.